一、引言 哪里可以做股票配资

最近手术和神经保护技术以及围手术期护理的改进，降低了胸主动脉瘤患者的医院死亡率，并改善了长期预后。因此，胸主动脉重建手术后，有发生晚期并发症风险的患者数量正在增加。在对胸主动脉术后患者进行常规超声心动图和计算机断层扫描评估时，已发现无症状或症状轻微的患者存在异常，这些患者可能需要因各种适应症再次手术。缝合线断裂是晚期并发症之一，即使在主动脉病变初次修复数年后，也可能导致大量死亡和发病。

假动脉瘤或夹层源自移植物和主动脉之间的缝合线，发生率很低，但在过去几年中，我们见过不少这样的情况，通常是发生在未使用特氟隆毡加固缝合线的患者身上。缝合线断裂是胸主动脉手术后危及生命的并发症，所有病例都需要再次手术。即使在血流动力学稳定的情况下，假动脉瘤似乎没有扩大，也毫无疑问需要再次手术。但是，尽管主动脉手术的最终成功取决于移植物-主动脉吻合口的完整性，但令人惊讶的是，人们对用于确保其寿命的不同手术技术知之甚少。一些信息可用于急性主动脉夹层手术修复后假动脉瘤的发生：据说发生率为 2% 至 3%。

本研究的目的是确定用聚四氟乙烯毡加固的缝合线中发生晚期吻合口断裂的发生率，以及因该并发症而需要再次手术的患者的结果。

二、材料和方法

2.1 患者

从 1987 年 6 月到 2002 年 7 月，1475 名患者接受了涉及胸主动脉的手术。中位年龄为 64 岁（范围为 8 至 89 岁）。其他临床特征见表 1。总体而言，这些患者的胸主动脉吻合口为 2281 个，平均每个患者有 1.55 个吻合口。所有主动脉吻合口均用聚四氟乙烯毡条加固。所有患者至少每年接受一次计算机断层扫描 (CT) 扫描，总随访时间为 6483.8 患者年。死亡或失访的患者仅被纳入到最近一次 CT 扫描显示缝合线完整的日期。随访分析具有以下特点：88例患者失访，平均随访时间间隔4.6±3.1年；227 名患者在平均 2.7 ± 3.1 年的随访期间死亡。平均随访间隔为 6.2 年。

表 1. 患者特征（1475 名患者）。

对需要再次手术的病例进行回顾性审查，以寻找缝合线中断的证据。

2.2 手术技术

所有主动脉吻合术均采用标准化技术进行。绝大多数患者使用 Prolene（3-0）；少数患者使用 4-0 Prolene 进行吻合。吻合后壁开放，连续缝合穿过移植物、特氟隆毡条和主动脉（图 1A）。然后将移植物小心地放置在主动脉内，将特氟隆毡条放在外面，用神经钩收紧缝合线（图 1B）。然后打开或关闭吻合前部，特别注意将移植物定位在主动脉内，并将特氟隆毡放在外面（图 1C 和 1D）。因此，缝合材料会压缩特氟隆毡和移植物材料之间的主动脉壁，而缝合线本身不会拉动主动脉壁。20 世纪 90 年代初，少数病例使用生物胶，该胶由浓缩纤维蛋白原和局部凝血酶组成，但从未使用过含有变性剂（如戊二醛或甲醛）的胶。20 世纪 90 年代初使用用白蛋白浸泡并随后高压灭菌的紧密编织移植物；此后，所有病例均使用浸有白蛋白（Hemashield）的商业制备的开放式编织移植物。

图 1. (A) 吻合口后壁开放，缝合线从涤纶移植物穿过特氟隆毡，然后到达主动脉壁。第一针在移植物内缝制。(B) 然后将特氟隆毡条小心地放置在主动脉外；将移植物套入主动脉内，并用神经钩收紧后缝合线。(C) 另一缝合线末端的第二根针穿过主动脉和特氟隆毡，缝合线以开放或闭合的方式沿着前壁继续。小心地将移植物放置在主动脉内，并将特氟隆毡小心地放置在外面。(D) 完成的吻合口。吻合口最重要的方面是缝合线不会直接拉动主动脉组织。实质上，主动脉末端通过缝合线夹在移植物和外部特氟隆毡之间。这不仅可以减少吻合时针孔出血，还可以防止缝合线在脉动主动脉压力对缝合线施加压力时通过主动脉壁逐渐侵蚀。紧密贴合的特氟隆毡也能牢固地愈合到主动脉上，内部的移植物也是如此，特氟隆毡袖口可能缓冲了相对不顺应的血管移植物和顺应性可变的主动脉之间的过渡。

三、结果

在审查期间，34 名患者（平均年龄为 55.1 岁（范围为 26 至 85 岁））返回我们的机构，并在使用特氟隆毡进行血管移植物-主动脉吻合后因缝合线中断而再次接受手术。8 名患者（24%）为女性，26 名患者（76%）为男性。24 名患者（71%）被诊断为患有动脉夹层，6 名患者（18%）的病因是动脉粥样硬化或退行性动脉瘤，2 名患者（9%）在初次手术时患有马凡氏综合征，其余 2 名患者（6%）患有其他病变。18 名患者（51%）有高血压病史。这些患者平均进行了 1.73 次（范围为 1 至 4 次）使用特氟隆毡的吻合术。初次手术为 Bentall 手术（15 名患者（44%））、升主动脉置换术（9 名患者（26%））、全弓置换术（6 名患者（18%））、降主动脉置换术（2 名患者（6%））、胸腹修复术（1 名患者（3%））和瓦尔萨尔瓦窦修复术（1 名患者（3%））。所有先前的手术均在我们机构进行。没有患者之前接受过一次以上的手术。

缝合线断裂的发生率为每患者每年 0.0052 次，每吻合口每年 0.0034 次。手术之间的平均时间间隔为 55.9 ± 51.2 个月（范围为 4 至 180 个月）。在就诊时，假性动脉瘤或夹层起源于15% 的近端升主动脉吻合口；53% 的来自远端升主动脉吻合口；3% 的来自升主动脉部分的两个吻合口；15% 的来自近端降主动脉吻合口；6% 的来自远端降主动脉吻合口。3% 的患者缝合线断裂来自之前用特氟隆毡支撑的瓦尔萨尔瓦窦修复，3% 的来自无名动脉吻合口。仅有 1 名患者有感染迹象。12 名患者（35%）的缝合线断裂导致局部假性动脉瘤；22 名患者（65%）的缝合线夹层。

2 名患者（6%）的第二次假性动脉瘤修复手术为紧急手术，13 名患者（38%）的第二次手术为紧急手术，19 名患者（66%）的第二次手术为择期手术。2 例紧急情况下的手术和 13 例紧急手术均专门用于新发现的缝合线夹层。其余 7 名有夹层的患者是在择期情况下进行的，因为局部夹层在术前无法检测到，只能通过术中发现进行确认。11 名患者（32%）的再次手术包括升主动脉或 Bentall 置换术，11 名患者（32%）的再次手术包括全主动脉弓置换术。5 名患者 (15%) 可进行直接修复，7 名患者 (21%) 进行了更具体的重建（见表 2）。

表 2. 具体临床数据。

平均体外循环 (CPB) 和主动脉夹闭时间分别为 220±88 分钟和 127±63 分钟。25 名患者 (74%) 使用了平均温度为 13.4℃ 的低温循环停止 (HCA)，以便进行主动脉修复或安全胸骨再入路。平均 HCA 持续时间为 39±14 分钟（见表 3）。在我们的系列中，5 名患者 (15%) 在较晚的时候使用右腋动脉进行 CPB 流入；较早的患者通过股动脉、远端升主动脉或主动脉弓插管。右心房或股静脉用于静脉回流。

表 3. 手术数据。

8% 的再次手术患者（34 例中的 3 例）出现了住院期间死亡或永久性中风的不良后果。住院期间有 2 例死亡，1 例发生严重的永久性中风。

第一位死亡的患者是一名 52 岁男性，在 Bentall 修复术后 36 个月时，其远端移植主动脉吻合处出现 10.5 厘米的假性动脉瘤，并伴有局部夹层。他接受了紧急弓置换术，需要再次手术治疗术后出血，长期呼吸治疗包括气管切开术和短暂性血液透析。该患者于术后第 22 天因多器官衰竭死亡。

第二位住院死亡的患者是一名 63 岁的男性，在胸腹主动脉置换术后 64 个月，其近端移植物至主动脉吻合口处出现 9.2 厘米的假性动脉瘤。他因紧急降主动脉修复（前 8 厘米）而住院，所有动脉瘤部位均出现大量松散动脉粥样硬化。他于术后第 4 天死于严重的神经损伤。

第三名出现不良结果（永久性中风）的患者是一名 72 岁的男性，接受了全弓置换术。他在第一次手术后 72 个月入院，近端吻合口部位出现缝合线假性动脉瘤，并接受了选择性弓再修复术。术中发现包括弓内有血块。他患有永久性中风，但能够在术后第 61 天出院到康复机构（见表 4）。

表 4. 患者相关值：幸存者与不良结果患者。

在因缝合线中断而需要再次手术的患者中，有 21 名（62%）没有术后并发症。其余患者最常见的术后并发症是 8 例患者（24%）长时间使用呼吸机（超过 48 小时）和 6 例患者（18%）出现短暂性神经功能障碍（TND）。

四、评论

毫无疑问，由于美联储在今年7月和9月议息会议间的间隔期堪称近年来最长，积压和徘徊在人们脑海上的种种疑问，可谓不胜枚举。不过好在，今晚以鲍威尔为首的美联储官员们，料将有望帮助人们解开这一系列的“谜团”。

无论是否使用假体材料进行重建，缝合线中断都是胸主动脉修复后罕见但严重的并发症。吻合口的任何手术问题都可能导致假动脉瘤形成或夹层。原始手术与假动脉瘤或夹层发生之间的时间间隔变化很大，但缝合线中断要求所有患者再次手术。缝合线假动脉瘤形成/夹层的报道发生率为 7% 至 25%。我们认为这里报道的缝合线中断率是准确的，因为在计算中断率时只使用了患者最后一次记录的 CT 扫描显示完整的吻合口的随访数据。本系列中的缝合线断裂率是迄今为止报道的最低发生率。虽然精心制作的 Teflon 毡支撑吻合术可能比使用更简单的技术花费的时间稍长，但所需的少量额外时间对于确定当前手术技术（尤其是低温停循环和选择性脑和内脏灌注）的手术风险并不重要。随着手术死亡率和发病率持续下降，各种手术技术在预防长期并发症方面的效用值得继续重新评估。仅仅让患者在主动脉手术中存活下来已不再是一个可接受的目标：每次手术都应确保修复在此后几十年内保持完整性。

胸主动脉再次手术的住院死亡率从 6% 到 19% 不等。早期死亡率当然受许多因素影响：手术的紧迫性；潜在疾病的性质；再次手术的技术；再次干预的类型以及手术的指征。在我们的系列病例中，缝合线动脉瘤或夹层是再次手术的指征，34 名患者的不良反应（住院死亡或永久性中风）发生率为 8%（34 名中的 3 名）。

由于缝合线断裂的发生率如此之小，因此无法得出此类断裂最可能发生在何处的明确结论，但其描述可能仍然令人感兴趣。在 34 名患者中，有 28 名（82%）的缝合线断裂发生在升主动脉壁或近端主动脉弓；在 34 名患者中，只有 6 名（18%）的远端主动脉弓或降主动脉移植物与血管的连接处受到影响。在我们的系列病例中，3 名在再次手术时出现不良反应的患者中有 2 名在无名动脉近端有非常大的缝合线动脉瘤，而该处的血流动力学力量可能是最大的。

在升主动脉中，缝合线断裂的诊断时间平均为初次手术后 61.5 个月，而左锁骨下动脉远端动脉瘤的诊断时间较晚，平均为术后 80.7 个月。初次手术与缝合线断裂发生之间的时间间隔变化很大，这进一步表明需要进行终身监测：定期进行年度超声心动图和 CT 扫描或磁共振成像可以评估吻合口的完整性以及最初需要手术治疗的主动脉疾病可能的远端进展。

总体而言，我们的缝合线中断率非常低：每 191 患者年 1 次，或每 296 吻合年 1 次。这表明使用特氟龙毡可以提供安全、持久的移植物至主动脉吻合口，同时将感染风险降至最低。仔细的随访可以发现缝合线失败的罕见情况，并且可以在不良结果发生率较低的情况下完成再次手术。

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